جراحة المخ والأعصاب للبالغين — للأطباء · قسم

جراحة الأوعية الدموية والسكتة الدماغية

أمّ الدم، والنزف تحت العنكبوتية، والتشوّهات الشريانية الوريدية، والنزف داخل المخّ، وأمراض الشريان السباتي

بمراجعة — جراح المخ والأعصاب · مستشفى سدرة للطب، الدوحة · آخر تحديث:

نظرة عامة

تتناول جراحةُ الأوعية الدموية العصبية الأمراضَ الوعائية النزفية والإقفارية للدماغ وشرايينه المغذّية، أمّ الدم المتمزّقة وغير المتمزّقة، والتشوّهات الشريانية الوريدية، والنزف داخل المخّ التلقائي، وتضيّق الشريان السباتي. ويُقدَّم العلاج بصورة متزايدة عبر فرق الأوعية العصبية المشتركة التي تتيح خيارات الجراحة المجهرية المفتوحة، والعلاج داخل الأوعية، والجراحة الإشعاعية.

النزف تحت العنكبوتية الناجم عن أمّ الدم والنزف داخل المخّ التلقائي هما الطارئان النزفيان الرئيسيان؛ بينما يُعدّ تضيّق الشريان السباتي سبباً رئيسياً وقابلاً للعلاج للسكتة الإقفارية.

تُشكِّل عدّةُ تجارب عشوائية محورية الممارسةَ مباشرةً، ISAT (اللفّ مقابل التشبيك)، وISUIA ومقياس PHASES (خطر أمّ الدم غير المتمزّقة)، وARUBA (التشوّهات الشريانية الوريدية غير المتمزّقة)، وSTICH وSTICH II (جراحة النزف داخل المخّ)، وNASCET وCREST (إعادة توعية الشريان السباتي).

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, Chou SH, Cruz-Flores S, Dangayach NS, Derdeyn CP, Du R, Hänggi D, Hetts SW, Ifejika NL, Johnson R, Keigher KM, Leslie-Mazwi TM, Lucke-Wold B, Rabinstein AA, Robicsek SA, Stapleton CJ, Suarez JI, Tjoumakaris SI, Welch BG. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2023;54(7):e314-e370.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, Dowlatshahi D, Francis B, Goldstein JN, Hemphill JC 3rd, Johnson R, Keigher KM, Mack WJ, Mocco J, Newton EJ, Ruff IM, Sansing LH, Schulman S, Selim MH, Sheth KN, Sprigg N, Sunnerhagen KS. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022;53(7):e282-e361.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed

النزف تحت العنكبوتية الناجم عن أمّ الدم

النزف تحت العنكبوتية الناجم عن أمّ الدم حالة عصبية طارئة سببُها تمزّقُ أمّ دم داخل القحف. ويحمل وفياتٍ ومراضةً مبكّرة عالية، وتعتمد النتيجةُ على التشخيص السريع، والتأمين المبكّر لأمّ الدم، وتدبير المضاعفات الجهازية والدماغية.

الوبائيات

معدل الحدوث
يمثّل النزف تحت العنكبوتية الناجم عن أمّ الدم أقلّيةً من جميع السكتات، لكنّه يستأثر بحصّة غير متناسبة من سنوات العمر المفقودة بسبب السكتة، نظراً لصغر سنّ كثير من المرضى.
ذروة العمر
غالباً منتصف العمر؛ وعوامل الخطر الرئيسية فرطُ ضغط الدم والتدخين.
الموقع
تتجمّع أمّاتُ الدم عند تشعّبات دائرة ويليس (مثل الشريان الموصِّل الأمامي، والشريان الموصِّل الخلفي، وتشعّب الشريان المخّي الأوسط).

العَرض السريري

  • صداع مفاجئ شديد «صاعقي» (يوصَف كلاسيكياً بأنّه «أسوأ صداع في الحياة») مع أو دون فقدان وعي عابر، وتيبّس رقبة، ورهاب ضوء، أو عجز بؤري.
  • تُدرَّج الشدّةُ السريرية (مقياس هانت وهس؛ والاتحاد العالمي لجمعيات جراحي المخ والأعصاب WFNS)، ويُدرَّج عبءُ الدم على التصوير المقطعي (فيشر/فيشر المعدّل) لتقدير خطر التشنّج الوعائي المتأخّر.

التصوير الإشعاعي

  • التصوير المقطعي دون صبغة هو الفحص الأوّل وهو عالي الحساسية في الساعات الأولى. وإذا كان سلبياً والقصّة مقنعة، يُستخدَم البزل القطني (وجود التلوّن الأصفر) أو تصوير الأوعية المقطعي.
  • يحدّد تصويرُ الأوعية المقطعي و/أو تصويرُ الأوعية بالطرح الرقمي (DSA) أمَّ الدم والتشريحَ الوعائي لتخطيط العلاج.

العلاج

الجراحة. تُؤمَّن أمُّ الدم المتمزّقة مبكّراً لمنع إعادة النزف، إمّا بالسدّ بالملفّات داخل الأوعية أو بالتشبيك الجراحي المجهري. وفي تجربة ISAT لأمّات الدم المتمزّقة المُلائمة لكلا العلاجين، أعطى السدُّ بالملفّات داخل الأوعية بقيا أفضل خاليةً من العجز عند سنة واحدة (الاعتماد أو الوفاة 23.7% مقابل 30.6% مع التشبيك)؛ وتُوجِّه خصائصُ أمّ الدم، وعمرُ المريض، والخبرةُ المحلّية الاختيارَ ضمن فريق الأوعية العصبية.

العلاج المساعد. يُعطى النيموديبين الفموي روتينياً ويحسّن النتيجةَ بعد النزف تحت العنكبوتية الناجم عن أمّ الدم (ففي تجربة النيموديبين البريطانية لأمّ الدم قلّل الاحتشاءَ الدماغي والنتيجةَ السيّئة). ويُراقَب الإقفارُ الدماغي المتأخّر الناجم عن التشنّج الوعائي ويُعالَج بنشاط، وقد يتطلّب استسقاءُ الدماغ الحادّ تحويلَ السائل الدماغي الشوكي بنزح بطيني خارجي.

اعتبارات إضافية. تتبع الرعايةُ التوجيهاتِ المعاصرة لجمعية القلب/السكتة الأمريكية (AHA/ASA) ويُفضَّل تقديمُها في بيئة عالية الحجم للأوعية العصبية والعناية الحرجة العصبية.

النتائج

يحمل النزفُ تحت العنكبوتية الناجم عن أمّ الدم وفياتٍ مبكّرة ومراضةً طويلة الأمد كبيرة؛ ويحسّن التأمينُ المبكّر لأمّ الدم، والنيموديبين، وتدبيرُ الإقفار الدماغي المتأخّر واستسقاء الدماغ النتائجَ.

حسب التصنيف الجزيئي: تتنبّأ الدرجةُ السريرية الأعلى (هانت-هس/WFNS) وعبءُ الدم الأكبر (فيشر المعدّل) بنتيجة أسوأ وخطر تشنّج وعائي أعلى.

نقاط سريرية مهمة

  • الصداع الصاعقي هو نزف تحت العنكبوتية حتى يُثبَت العكس، والتصوير المقطعي المبكّر الطبيعي لا ينفيه تماماً؛ تابِع بالبزل القطني أو تصوير الأوعية المقطعي.
  • أمِّن أمَّ الدم المتمزّقة مبكّراً لمنع إعادة النزف (اللفّ أو التشبيك).
  • النيموديبين الفموي معيار ويحسّن النتيجةَ السريرية (لا يلغي التشنّج الوعائي الظليلي).
  • ترقّب الإقفارَ الدماغي المتأخّر (عادةً الأيام 4–14) واستسقاءَ الدماغ الحادّ.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M, Shrimpton J, Holman R; International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002;360(9342):1267-1274.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Pickard JD, Murray GD, Illingworth R, Shaw MD, Teasdale GM, Foy PM, Humphrey PR, Lang DA, Nelson R, Richards P. Effect of oral nimodipine on cerebral infarction and outcome after subarachnoid haemorrhage: British aneurysm nimodipine trial. BMJ. 1989;298(6674):636-642.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Hoh BL, Ko NU, Amin-Hanjani S, Chou SH, Cruz-Flores S, Dangayach NS, Derdeyn CP, Du R, Hänggi D, Hetts SW, Ifejika NL, Johnson R, Keigher KM, Leslie-Mazwi TM, Lucke-Wold B, Rabinstein AA, Robicsek SA, Stapleton CJ, Suarez JI, Tjoumakaris SI, Welch BG. 2023 Guideline for the Management of Patients With Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2023;54(7):e314-e370.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  4. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.

أمّات الدم غير المتمزّقة داخل القحف

تُكتشَف أمّاتُ الدم غير المتمزّقة داخل القحف بصورة متزايدة مصادفةً. ويوازن التدبيرُ بين خطر تمزّق أمّ الدم وخطر العلاج.

الوبائيات

معدل الحدوث
توجد لدى نسبة صغيرة من البالغين، وكثيراً ما تُكتشَف مصادفةً.
ذروة العمر
البالغون؛ وتشمل عواملُ الخطر فرطَ ضغط الدم، والتدخين، والقصّة العائلية لأمّ الدم أو النزف تحت العنكبوتية.
الموقع
الدوران الأمامي هو الأكثر شيوعاً؛ بينما تحمل أمّاتُ الدوران الخلفي والشريان الموصِّل الخلفي خطرَ تمزّق أعلى.

العَرض السريري

  • عادةً لاعرضية وتُكتشَف مصادفةً. وقد تُحدِث أمّاتُ الدم الأكبر تأثيراً كتليّاً، مثل أمّ دم في الشريان الموصِّل الخلفي تُسبِّب شللاً مؤلماً للعصب الثالث.
  • أمُّ الدم العرَضية الحديثة (مثل شلل عصب قحفي جديد أو صداع إنذاري) تستوجب تقييماً عاجلاً.

التصوير الإشعاعي

  • يوصِّف تصويرُ الأوعية المقطعي أو بالرنين المغناطيسي الحجمَ والموقعَ والشكلَ؛ ويُستخدَم تصويرُ الأوعية بالطرح الرقمي عند الحاجة إلى تفصيل أدقّ لتخطيط العلاج.
  • يُستخدَم التصويرُ بالمراقبة لأمّات الدم المُدبَّرة تحفّظياً.

العلاج

الجراحة. يُنظَر في العلاج (داخل الأوعية أو الجراحي المجهري) لأمّات الدم الأعلى خطراً، بينما تُراقَب كثيرٌ من أمّات الدم الصغيرة منخفضة الخطر. وفي دراسة ISUIA، ارتفع خطرُ التمزّق على مدى 5 سنوات مع الحجم والموقع الخلفي، وقد يساوي خطرُ الإجراء خطرَ التاريخ الطبيعي أو يتجاوزه بالنسبة للآفات الأمامية الصغيرة.

العلاج المساعد. يجمع مقياسُ PHASES بين السكان (Population)، وفرط ضغط الدم (Hypertension)، والعمر (Age)، وحجم أمّ الدم (Size)، والنزف تحت العنكبوتية السابق (earlier SAH)، والموقع (Site) لتقدير خطر التمزّق على مدى 5 سنوات ودعم القرار المشترك.

اعتبارات إضافية. تُعالَج عواملُ الخطر القابلة للتعديل (لا سيّما فرط ضغط الدم والتدخين) لدى كلّ مريض، سواء عُولِجت أمُّ الدم أم لا.

النتائج

تحمل معظمُ أمّات الدم الأمامية الصغيرة المُكتشَفة مصادفةً خطرَ تمزّق سنوياً منخفضاً؛ ويُفرَّد قرارُ العلاج.

حسب التصنيف الجزيئي: يزيد الحجمُ الأكبر، والموقعُ في الدوران الخلفي/الشريان الموصِّل الخلفي، والنزفُ تحت العنكبوتية السابق، وفرطُ ضغط الدم، والعمرُ المتقدّم خطرَ التمزّق (المُلتقَط بمقياس PHASES).

نقاط سريرية مهمة

  • يحرّك الحجمُ والموقعُ خطرَ التمزّق، تُراقَب أمّاتُ الدم الأمامية الصغيرة غالباً؛ وتحمل آفاتُ الدوران الخلفي خطراً أعلى.
  • استخدم مقياسَ PHASES لتنظيم تقدير خطر التمزّق وحوار العلاج مقابل المراقبة.
  • قارن خطرَ التاريخ الطبيعي بخطر الإجراء لكلّ مريض على حدة (ISUIA).
  • عالِج دائماً عواملَ الخطر القابلة للتعديل، اضبط ضغطَ الدم وأوقِف التدخين.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Wiebers DO, Whisnant JP, Huston J 3rd, Meissner I, Brown RD Jr, Piepgras DG, Forbes GS, Thielen K, Nichols D, O'Fallon WM, Peacock J, Jaeger L, Kassell NF, Kongable-Beckman GL, Torner JC; International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: natural history, clinical outcome, and risks of surgical and endovascular treatment. Lancet. 2003;362(9378):103-110.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Greving JP, Wermer MJH, Brown RD Jr, Morita A, Juvela S, Yonekura M, Ishibashi T, Torner JC, Nakayama T, Rinkel GJE, Algra A. Development of the PHASES score for prediction of risk of rupture of intracranial aneurysms: a pooled analysis of six prospective cohort studies. Lancet Neurol. 2014;13(1):59-66.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.

التشوّهات الشريانية الوريدية

التشوّهاتُ الشريانية الوريدية الدماغية تشابكاتٌ وعائية غير طبيعية تحوّل الدمَ الشرياني مباشرةً إلى الأوردة دون سرير شعري وسيط. وقد تظهر بالنزف أو النوبات، أو تُكتشَف مصادفةً.

الوبائيات

معدل الحدوث
غير شائعة، لكنّها سبب ملحوظ للسكتة النزفية لدى البالغين الأصغر سنّاً.
ذروة العمر
غالباً تظهر لدى البالغين الشباب ومنتصفي العمر.
الموقع
فوق الخيمة في الغالبية.

العَرض السريري

  • النزف (أكثر المظاهر إثارةً للقلق)، أو النوبات، أو عجز بؤري، أو صداع؛ وبعضها يُكتشَف مصادفةً.
  • الظهورُ بالتمزّق يرفع بشدّة أولويةَ العلاج لمنع إعادة النزف.

التصوير الإشعاعي

  • يُظهر الرنينُ المغناطيسي/تصويرُ الأوعية بالرنين والتصويرُ المقطعي/تصويرُ الأوعية المقطعي العشَّ والأوردةَ الناقلة؛ ويبقى تصويرُ الأوعية بالطرح الرقمي (DSA) المعيارَ الذهبي لتحديد البنية الوعائية وتخطيط العلاج.

العلاج

الجراحة. خياراتُ العلاج هي الاستئصالُ الجراحي المجهري، والإصمامُ داخل الأوعية، والجراحةُ الإشعاعية التجسيمية، مفردةً أو مجتمعةً. ويُصنِّف تدريجُ سبيتزلر-مارتن (حجم العشّ، وبلاغة الدماغ المجاور، ونمط التصريف الوريدي) خطرَ الجراحة ويُوجِّه الاختيار.

العلاج المساعد. بالنسبة للتشوّهات الشريانية الوريدية غير المتمزّقة تحديداً، وجدت تجربةُ ARUBA أنّ التدبير الدوائي وحده متفوّق على التدخّل بالنسبة للنتيجة المركّبة من الوفاة أو السكتة العرَضية على مدى متابعة التجربة، لذا يجب أن يكون قرارُ علاج التشوّه الشرياني الوريدي غير المتمزّق مُفرَّداً وحذِراً.

اعتبارات إضافية. تُعالَج عادةً التشوّهاتُ الشريانية الوريدية المتمزّقة لمنع إعادة النزف؛ بينما يُفرَّد تدبيرُ التشوّه غير المتمزّق ضمن فريق متعدّد التخصّصات للأوعية العصبية في ضوء ARUBA.

النتائج

تعتمد النتيجةُ على الظهور (متمزّق مقابل غير متمزّق)، والبنية الوعائية وتدريج سبيتزلر-مارتن، والعلاج المختار.

حسب التصنيف الجزيئي: تحمل درجاتُ سبيتزلر-مارتن الأعلى مراضةً جراحية أكبر؛ وبالنسبة للتشوّهات غير المتمزّقة، سبّب التدخّلُ سكتاتٍ وعجزاً أكثرَ من التدبير الدوائي في ARUBA.

نقاط سريرية مهمة

  • يتنبّأ تدريجُ سبيتزلر-مارتن (الحجم، والبلاغة، والتصريف الوريدي) بخطر الجراحة.
  • تحدّت ARUBA التدخّلَ الروتيني للتشوّهات غير المتمزّقة، كان التدبير الدوائي متفوّقاً خلال فترة التجربة؛ فرِّد بحذر.
  • تُعالَج عادةً التشوّهاتُ المتمزّقة لمنع إعادة النزف.
  • يبقى DSA المعيارَ الذهبي لتحديد البنية الوعائية للتشوّه.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Spetzler RF, Martin NA. A proposed grading system for arteriovenous malformations. J Neurosurg. 1986;65(4):476-483.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Mohr JP, Parides MK, Stapf C, Moquete E, Moy CS, Overbey JR, Al-Shahi Salman R, Vicaut E, Young WL, Houdart E, Cordonnier C, Stefani MA, Hartmann A, von Kummer R, Biondi A, Berkefeld J, Klijn CJM, Harkness K, Libman R, Barreau X, Moskowitz AJ; international ARUBA investigators. Medical management with or without interventional therapy for unruptured brain arteriovenous malformations (ARUBA): a multicentre, non-blinded, randomised trial. Lancet. 2014;383(9917):614-621.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.

النزف داخل المخّ التلقائي

النزفُ داخل المخّ التلقائي (غير الرضحي) هو نزفٌ داخل نسيج الدماغ، غالباً من فرط ضغط الدم المزمن (نزف عميق) أو من اعتلال الأوعية الدماغي النشواني (نزف فصّي لدى المسنّين). وهو أكثر أنماط السكتة فتكاً.

الوبائيات

معدل الحدوث
يستأثر بحصّة كبيرة من السكتات وبحصّة غير متناسبة من وفيات السكتة.
ذروة العمر
يرتفع الخطرُ مع التقدّم في العمر؛ ويرتبط النزفُ العميق بفرط ضغط الدم، والنزفُ الفصّي لدى المسنّين باعتلال الأوعية الدماغي النشواني.
الموقع
عميق (العقد القاعدية، والمهاد، والجسر، والمخيخ) مقابل فصّي.

العَرض السريري

  • عجز بؤري حادّ مع صداع وانخفاض الوعي؛ وقد يتلو ذلك تدهورٌ بسبب توسّع الورم الدموي.
  • مستوى الوعي، وحجم الورم الدموي، والامتداد داخل البطينات سماتٌ إنذارية رئيسية.

التصوير الإشعاعي

  • يؤكّد التصويرُ المقطعي دون صبغة النزفَ ويحدّد موقعَه ويتيح تقديرَ الحجم (مثل طريقة ABC/2)؛ وقد يُظهر تصويرُ الأوعية المقطعي «علامة البقعة» أو آفةً وعائية كامنة.
  • يُنظَر في التصوير الوعائي لاستبعاد أمّ دم، أو تشوّه شرياني وريدي، أو ورم كامن، لا سيّما في النزف الفصّي أو غير النمطي.

العلاج

الجراحة. التدبيرُ دوائي في المقام الأوّل (ضبط ضغط الدم، وعكس التمييع، والعناية الحرجة العصبية). ولم تُظهر الجراحةُ المبكّرة الروتينية للنزف داخل المخّ فوق الخيمة منفعةً إجمالية: لم تجد STICH أيَّ تفوّق إجمالي للجراحة المبكّرة على التدبير التحفّظي الأوّلي، وأظهرت STICH II أنّ الجراحة المبكّرة للنزف الفصّي السطحي دون امتداد داخل البطينات لم تُحسِّن النتيجةَ الأساسية (مع إشارة بقيا صغيرة على الأكثر).

العلاج المساعد. ثمّة حالات استثنائية محدّدة، على سبيل المثال، يُخلَى عادةً النزفُ المخيخي مع انضغاط جذع الدماغ أو استسقاء الدماغ، ويُستخدَم النزحُ البطيني الخارجي للاستسقاء أو الامتداد داخل البطينات. وتتبع الرعايةُ توجيهاتِ AHA/ASA.

اعتبارات إضافية. توازن القراراتُ بين موقع الورم الدموي وحجمه، والمسار العصبي، وعوامل المريض، ضمن مسار العناية الحرجة العصبية.

النتائج

يحمل النزفُ داخل المخّ وفياتٍ عالية وإعاقةً كبيرة؛ وتعتمد النتيجةُ على حجم الورم الدموي وموقعه، ومستوى الوعي، والامتداد داخل البطينات.

حسب التصنيف الجزيئي: لم يُحسِّن الإخلاءُ الجراحي الروتيني للنزف فوق الخيمة النتائجَ في التجارب؛ بينما يُعدّ النزفُ المخيخي مع الانضغاط استطباباً جراحياً معترَفاً به.

نقاط سريرية مهمة

  • يُدبَّر معظمُ النزف فوق الخيمة دوائياً، لم تُظهر STICH وSTICH II منفعةً من الجراحة المبكّرة الروتينية.
  • النزفُ المخيخي مع انضغاط جذع الدماغ أو استسقاء الدماغ استطبابٌ جراحي واضح.
  • قدّر حجمَ الورم الدموي (ABC/2) وابحث عن الامتداد داخل البطينات وعلامة البقعة في تصوير الأوعية المقطعي.
  • اضبط ضغطَ الدم بقوّة واعكس التمييعَ مبكّراً.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Mendelow AD, Gregson BA, Fernandes HM, Murray GD, Teasdale GM, Hope DT, Karimi A, Shaw MDM, Barer DH; STICH investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomised trial. Lancet. 2005;365(9457):387-397.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Mendelow AD, Gregson BA, Rowan EN, Murray GD, Gholkar A, Mitchell PM; STICH II Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobar intracerebral haematomas (STICH II): a randomised trial. Lancet. 2013;382(9890):397-408.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Greenberg SM, Ziai WC, Cordonnier C, Dowlatshahi D, Francis B, Goldstein JN, Hemphill JC 3rd, Johnson R, Keigher KM, Mack WJ, Mocco J, Newton EJ, Ruff IM, Sansing LH, Schulman S, Selim MH, Sheth KN, Sprigg N, Sunnerhagen KS. 2022 Guideline for the Management of Patients With Spontaneous Intracerebral Hemorrhage: A Guideline From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2022;53(7):e282-e361.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  4. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.

تضيّق الشريان السباتي وإعادة التوعية

تضيّقُ الشريان السباتي خارج القحف (عادةً تصلّبي عصيدي) سببٌ مهمّ وقابل للعلاج للسكتة الإقفارية. وتقلّل إعادةُ التوعية خطرَ السكتة لدى مرضى مختارين بعناية، خصوصاً ذوي التضيّق العرَضي عالي الدرجة.

الوبائيات

معدل الحدوث
سبب شائع للسكتة الإقفارية والنوبة الإقفارية العابرة.
ذروة العمر
كبار السنّ ذوو عوامل الخطر الوعائية.
الموقع
تشعّب الشريان السباتي ومنشأ الشريان السباتي الداخلي.

العَرض السريري

  • غالباً يُكتشَف بعد نوبة إقفارية عابرة موافِقة الجانب (بما في ذلك العمى الأحادي العابر) أو سكتة غير مُعجِزة؛ وبعض التضيّقات لاعرضية.
  • تُوجِّه الحالةُ العرَضية ودرجةُ التضيّق قراراتِ التدبير.

التصوير الإشعاعي

  • يُحدِّد الفحصُ بالأمواج فوق الصوتية المزدوج، وتصويرُ الأوعية المقطعي أو بالرنين، و(انتقائياً) تصويرُ الأوعية بالقثطار درجةَ التضيّق ويوصِّف اللويحة.
  • تُحدِّد حداثةُ الأعراض ونسبةُ التضيّق إلحاحَ ونوعَ إعادة التوعية.

العلاج

الجراحة. يقلّل استئصالُ باطنة الشريان السباتي (CEA) السكتةَ بوضوح في التضيّق العرَضي عالي الدرجة (70–99%)، ففي NASCET انخفض خطرُ السكتة الموافِقة الجانب خلال سنتين من 26% مع العلاج الدوائي إلى 9% مع الجراحة. ويُعطى أفضلُ علاج دوائي (مضادّ الصفيحات، والستاتين، وضبط عوامل الخطر) لجميع المرضى.

العلاج المساعد. دعامةُ الشريان السباتي (CAS) بديل عن CEA: في CREST لم تختلف النتيجةُ المركّبة من السكتة أو احتشاء عضلة القلب أو الوفاة اختلافاً يُعتدّ به بين CAS وCEA، لكنّ السكتةَ حول الإجراء كانت أعلى مع الدعامة واحتشاءَ عضلة القلب أعلى مع الاستئصال، وهو ما يُنير الاختيارَ الخاصّ بكلّ مريض.

اعتبارات إضافية. تكون إعادةُ التوعية أكثرَ نفعاً بُعيد حدث عرَضي، وتُفرَّد حسب العمر والتشريح والأمراض المرافقة، وتُجمَع دائماً مع أفضل علاج دوائي.

النتائج

تقلّل إعادةُ التوعية مع العلاج الدوائي السكتةَ في التضيّق العرَضي عالي الدرجة؛ وتكون المنفعةُ أكبرَ مع درجات التضيّق الأعلى والعلاج السريع بعد الأعراض.

حسب التصنيف الجزيئي: تعطي CEA وCAS نتائجَ مركّبة متماثلة على المدى الطويل (CREST)؛ والسكتةُ حول الإجراء تُرجِّح CEA، وانخفاضُ خطر احتشاء عضلة القلب يُرجِّح CAS.

نقاط سريرية مهمة

  • التضيّقُ العرَضي عالي الدرجة (70–99%) يستفيد أكثرَ من إعادة التوعية (NASCET).
  • لـ CEA وCAS نتائجُ مركّبة متماثلة على المدى الطويل (CREST)؛ الدعامةُ تحمل سكتةً حول الإجراء أكثر، والاستئصالُ احتشاءَ عضلة قلب أكثر.
  • اجمع دائماً إعادةَ التوعية مع أفضل علاج دوائي.
  • عالِج فوراً بعد حدث عرَضي، فالمنفعة حسّاسة للوقت.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators (Barnett HJM, Taylor DW, Haynes RB, Sackett DL, Peerless SJ, Ferguson GG, Fox AJ, Rankin RN, Hachinski VC, Wiebers DO, Eliasziw M). Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis. N Engl J Med. 1991;325(7):445-453.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Brott TG, Hobson RW 2nd, Howard G, Roubin GS, Clark WM, Brooks W, Mackey A, Hill MD, Leimgruber PP, Sheffet AJ, Howard VJ, Moore WS, Voeks JH, Hopkins LN, Cutlip DE, Cohen DJ, Popma JJ, Ferguson RD, Cohen SN, Blackshear JL, Silver FL, Mohr JP, Lal BK, Meschia JF; CREST Investigators. Stenting versus endarterectomy for treatment of carotid-artery stenosis. N Engl J Med. 2010;363(1):11-23.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.