جراحة المخ والأعصاب للبالغين — للأطباء · قسم

الجراحة الوظيفية والألم والصرع

الألم العصبي مثلث التوائم، والتحفيز العميق للدماغ، وجراحة الصرع

بمراجعة — جراح المخ والأعصاب · مستشفى سدرة للطب، الدوحة · آخر تحديث:

نظرة عامة

تعالج جراحةُ المخ والأعصاب الوظيفية اضطراباتِ الوظيفة العصبية لا الآفاتِ الكتلية البنيوية، باستخدام تخفيف الضغط الموجَّه، أو الإتلاف، أو التعديل العصبي، أو الاستئصال. ويغطّي هذا القسم ثلاثة مجالات عالية القيمة لدى البالغين: الألم العصبي مثلث التوائم، والتحفيز العميق للدماغ لاضطرابات الحركة، وجراحة الصرع المقاوم للأدوية.

يُعالَج الألمُ العصبي مثلث التوائم دوائياً أوّلاً وجراحياً عند المقاومة؛ والتحفيزُ العميق للدماغ راسخ لداء باركنسون المتقدّم، والرُّعاش، وخلل التوتّر العضلي؛ وتقدّم جراحةُ الصرع تحرّراً من النوبات في الصرع البؤري المقاوم للأدوية.

ترتكز الممارسةُ على أدلّة عشوائية وطويلة الأمد، سلسلة باركر طويلة الأمد للتخفيف الضغطي الوعائي المجهري، ومعيار AAN/EFNS للألم العصبي مثلث التوائم، وتجربة دويتشل للتحفيز العميق للدماغ، وتجربتَي فيبه وERSET لجراحة الصرع.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, Nurmikko T, Zakrzewska JM. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology. 2008;71(15):1183-1190.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed

الألم العصبي مثلث التوائم

الألمُ العصبي مثلث التوائم (التشنّج اللاإرادي المؤلم) ألمٌ وجهي شديد انتيابي يشبه الصدمة الكهربائية في توزيع العصب مثلث التوائم، غالباً بسبب انضغاط وعائي عصبي لمنطقة دخول جذر العصب مثلث التوائم. والعلاجُ الدوائي خطّ أوّل، وتوجد عدّةُ خيارات جراحية للحالات المقاومة.

الوبائيات

معدل الحدوث
سبب شائع للألم الوجهي، أكثر تكراراً لدى النساء وكبار السنّ.
ذروة العمر
البالغون في منتصف العمر وكبار السنّ.
الموقع
غالباً الشعبتان V2 وV3؛ وتشمل الحالاتُ الكلاسيكية عادةً انضغاطاً وعائياً (شائعاً بالشريان المخيخي العلوي).

العَرض السريري

  • ألم قصير انتيابي يشبه الصدمة الكهربائية أو الطعن يحرّضه اللمسُ الخفيف، أو المضغ، أو الكلام، أو الهواء البارد، مع فترات خالية من الألم بين النوبات.
  • فقدانُ الحسّ، أو الإصابةُ ثنائية الجانب، أو المريضُ الشاب ينبغي أن يثير الشكَّ بسبب ثانوي (عرَضي) مثل ورم أو تصلّب متعدّد.

التصوير الإشعاعي

  • يُستخدَم الرنينُ المغناطيسي، بما فيه التسلسلات عالية الدقّة، لاستبعاد سبب ثانوي وتقييم الانضغاط الوعائي العصبي؛ ويكشف التصويرُ الروتيني سبباً بنيوياً لدى نحو 15% من المرضى (AAN/EFNS).
  • يجب تفسيرُ النتائج إلى جانب السمات السريرية.

العلاج

الجراحة. للألم العصبي مثلث التوائم الكلاسيكي المقاوم دوائياً، تشمل الخياراتُ التخفيفَ الضغطي الوعائي المجهري (MVD)، والإجراءاتِ عبر الجلد (بضع الجذور بالترددات الراديوية، والضغط بالبالون، والغليسرول)، والجراحةَ الإشعاعية التجسيمية (سكين غاما). ويعالج MVD السبب (الانضغاط الوعائي العصبي) ويقدّم أكثرَ تخفيف ديمومةً: ففي سلسلة باركر طويلة الأمد، كان نحو 70% من المرضى خالين من الألم دون دواء عند 10 سنوات، بمعدّلات مضاعفات كبرى منخفضة.

العلاج المساعد. العلاج الأوّل دوائي: كاربامازيبين (المستوى A) أو أوكسكاربازيبين (المستوى B) وفق معيار AAN/EFNS، مع باكلوفين أو لاموتريجين كإضافات.

اعتبارات إضافية. يوازن الاختيارُ بين الخيارات الجراحية ديمومةَ MVD مقابل أقلّ بضعيّة للإجراءات عبر الجلد أو الإشعاعية ولياقة المريض لجراحة الحفرة الخلفية.

النتائج

يقدّم MVD أكثرَ تخفيف ديمومةً؛ والإجراءاتُ الإتلافية والإشعاعية فعّالة لكنّها تحمل نكساً أعلى وأعراضاً حسّية أكثر.

حسب التصنيف الجزيئي: تنبّأ جنسُ الأنثى، وطولُ مدّة الأعراض، والانضغاطُ الوريدي البحت بنكس أعلى بعد MVD (باركر).

نقاط سريرية مهمة

  • الكاربامازيبين خطّ أوّل، والاستجابة الواضحة تدعم التشخيص أيضاً.
  • الرنين المغناطيسي لاستبعاد سبب ثانوي وتقييم الانضغاط الوعائي العصبي.
  • يقدّم MVD تخفيفاً معمّراً (نحو 70% خالين من الألم دون دواء عند 10 سنوات).
  • فقدان الحسّ أو الألم ثنائي الجانب يوحي بألم عصبي مثلث توائم عرَضي (ثانوي).

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Barker FG 2nd, Jannetta PJ, Bissonette DJ, Larkins MV, Jho HD. The long-term outcome of microvascular decompression for trigeminal neuralgia. N Engl J Med. 1996;334(17):1077-1083.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Gronseth G, Cruccu G, Alksne J, Argoff C, Brainin M, Burchiel K, Nurmikko T, Zakrzewska JM. Practice parameter: the diagnostic evaluation and treatment of trigeminal neuralgia (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology and the European Federation of Neurological Societies. Neurology. 2008;71(15):1183-1190.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.

التحفيز العميق للدماغ لاضطرابات الحركة

يقدّم التحفيزُ العميق للدماغ (DBS) تحفيزاً كهربائياً قابلاً للتعديل عبر أقطاب مزروعة في نوى عميقة محدّدة. وهو علاج راسخ لداء باركنسون المتقدّم، والرُّعاش الأساسي، وخلل التوتّر العضلي.

الوبائيات

معدل الحدوث
يُنظَر فيه لداء باركنسون المتقدّم مع تموّجات حركية أو خلل حركة رغم الدواء الأمثل، وللرُّعاش الأساسي وخلل التوتّر العضلي المقاومين للدواء.
ذروة العمر
عادةً بالغون دون نحو 70–75 عاماً مع احتياطي وظيفي جيّد، وإن كان الاختيارُ مُفرَّداً.
الموقع
تشمل الأهدافُ النواةَ تحت المهادية والكرةَ الشاحبة الداخلية (داء باركنسون)، والنواةَ البطنية المتوسّطة للمهاد (الرُّعاش).

العَرض السريري

  • المرشّحون المثاليون لداء باركنسون لديهم استجابة واضحة لليفودوبا لكن مع تموّجات حركية أو خلل حركة مُعجِز؛ والرُّعاشُ وخللُ التوتّر العضلي هما الاستطبابان الرئيسيان الآخران.
  • الفحصُ المعرفي والنفسي أساسي، لأنّ DBS قد يكشف أو يفاقم مشكلات معرفية ومزاجية لدى المرضى المُختارين بسوء.

التصوير الإشعاعي

  • يُستخدَم الرنينُ المغناطيسي التجسيمي لتخطيط الهدف، أحياناً مع تسجيل القطب المجهري والتحفيز الاختباري أثناء العملية.
  • يؤكّد التصويرُ بعد العملية موضعَ القطب.

العلاج

الجراحة. تُزرَع أقطابُ DBS تجسيمياً في النواة المستهدفة وتُوصَل بمولّد نبضات مزروع. ولداء باركنسون المتقدّم، أظهرت تجربةُ دويتشل العشوائية (2006) أنّ تحفيزَ النواة تحت المهادية مع الدواء أكثرُ فعالية من التدبير الدوائي وحده لجودة الحياة والأعراض الحركية عند 6 أشهر، وإن كانت الأحداثُ الضائرة الخطيرة (بما فيها نزف دماغي مميت) أكثرَ تكراراً مع الجراحة.

العلاج المساعد. تُعايَر معاملاتُ التحفيز والأدوية مع الوقت ضمن خدمة متعدّدة التخصّصات لاضطرابات الحركة.

اعتبارات إضافية. الاختيارُ الدقيق للمريض (الاستجابة لليفودوبا، والإدراك، والتوقّعات الواقعية) هو المُحدِّد الرئيسي للمنفعة؛ ويضبط DBS الأعراضَ لكنّه لا يشفي المرضَ الكامن.

النتائج

يكسب المرضى المُختارون جيّداً تحسّناً ملحوظاً في التموّجات الحركية، والرُّعاش، وجودة الحياة.

حسب التصنيف الجزيئي: تشمل المخاطرُ الجراحية النزفَ داخل القحف وعدوى العتاد؛ وتعتمد المنفعةُ بشدّة على الترشّح.

نقاط سريرية مهمة

  • الاختيار يقود النتيجة، الاستجابة لليفودوبا تتنبّأ بمنفعة DBS في باركنسون.
  • النواة تحت المهادية والكرة الشاحبة الداخلية هدفان لباركنسون؛ والنواة البطنية المتوسّطة للمهاد هدفُ الرُّعاش.
  • DBS عرَضي لا شافٍ.
  • وازن المخاطرَ الجراحية الحقيقية (النزف، العدوى) مقابل المنفعة (دويتشل، 2006).

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P, Volkmann J, Schäfer H, Bötzel K, et al.; German Parkinson Study Group, Neurostimulation Section. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med. 2006;355(9):896-908.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
  3. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.

جراحة الصرع

في الصرع البؤري المقاوم للأدوية، يمكن أن تحقّق الجراحةُ تحرّراً من النوبات يعجز الدواءُ عنه. وصرعُ الفصّ الصدغي هو الشكلُ الأكثر شيوعاً والأكثر ملاءمةً للجراحة.

الوبائيات

معدل الحدوث
نحو ثلث الصرع مقاوم للأدوية؛ والتصلّبُ الصدغي الإنسي ركيزة شائعة قابلة للعلاج الجراحي.
ذروة العمر
البالغون (والأطفال) المصابون بصرع بؤري مقاوم للدواء.
الموقع
الفصّ الصدغي هو الموضع الأكثر شيوعاً للصرع القابل للعلاج الجراحي.

العَرض السريري

  • تُعرَّف المقاومةُ الدوائية بفشل تجارب كافية لدوائين مضادّين للنوبات مناسبين ومُحتمَلين في تحقيق تحرّر مستدام من النوبات.
  • يوطّن تقييمٌ شامل قبل الجراحة (تخطيط الدماغ بالفيديو، والرنين المغناطيسي، وعلم النفس العصبي، وأحياناً المراقبة داخل القحف) المنطقةَ المُولِّدة للصرع.

التصوير الإشعاعي

  • يبحث الرنينُ المغناطيسي ببروتوكول الصرع عن التصلّب الصدغي الإنسي أو آفة مُولِّدة للصرع أخرى؛ ويُضاف التصويرُ المقطعي بالإصدار البوزيتروني، والتصويرُ المقطعي بإصدار الفوتون الواحد، وتخطيطُ الدماغ داخل القحف عند الحاجة.
  • يوجّه توافقُ التصوير وتخطيط الدماغ والظواهر النوبوية الاستئصالَ.

العلاج

الجراحة. يُعرَض الاستئصالُ الصدغي الأمامي الإنسي (أو استئصال آفة أو استئصال مُفصَّل آخر) للصرع البؤري المقاوم للأدوية حسن التوطين؛ وتشمل البدائلُ والإضافات العلاجَ الحراري الخلالي بالليزر والتعديلَ العصبي (تحفيز العصب المبهم، أو المتجاوب، أو التحفيز العميق للدماغ) حين لا يكون الاستئصالُ مناسباً. أظهرت تجربةُ فيبه العشوائية (2001) أنّ جراحةَ صرع الفصّ الصدغي متفوّقة على العلاج الدوائي المستمرّ (58% مقابل 8% خالين من النوبات المُخِلّة بالوعي عند سنة واحدة)، ودعمت تجربةُ ERSET (إنجل، 2012) الجراحةَ المبكّرة بدلاً من الدواء المطوّل.

العلاج المساعد. تُستمَرّ مضادّاتُ النوبات حول العملية وتُخفَّف انتقائياً فقط بعد تحرّر مستدام من النوبات.

اعتبارات إضافية. تبقى جراحةُ الصرع غيرَ مستغلّة بما يكفي وغالباً ما تتأخّر سنين كثيرة، ويُنصح بالإحالة المبكّرة للمرضى المقاومين للدواء إلى مركز شامل للصرع.

النتائج

تتبع معدّلاتٌ عالية من التحرّر من النوبات جراحةَ الفصّ الصدغي لدى مرضى مختارين.

حسب التصنيف الجزيئي: تُوزَن الآثارُ النفسية العصبية (لا سيّما الذاكرة اللفظية في استئصالات نصف الكرة المسيطر) في القرار.

نقاط سريرية مهمة

  • الصرع المقاوم للأدوية = فشل دوائين مناسبين ← أحِل مبكّراً للتقييم الجراحي.
  • جراحة الفصّ الصدغي تتفوّق على الدواء المستمرّ (فيبه، 2001: 58% مقابل 8% خالين من النوبات عند سنة).
  • لا تنتظر عقوداً، ERSET (إنجل، 2012) يدعم الجراحةَ المبكّرة.
  • توطين المنطقة المُولِّدة للصرع قبل الجراحة متعدّد التخصّصات.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med. 2001;345(5):311-318.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Engel J Jr, McDermott MP, Wiebe S, Langfitt JT, Stern JM, Dewar S, Sperling MR, Gardiner I, Erba G, Fried I, Jacobs M, Vinters HV, Mintzer S, Kieburtz K; Early Randomized Surgical Epilepsy Trial (ERSET) Study Group. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA. 2012;307(9):922-930.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.