جراحة المخ والأعصاب للبالغين — للأطباء · قسم

إصابات الدماغ والرعاية الحرجة العصبية

إصابة الدماغ الرضحية الشديدة، والضغط داخل القحف، والأورام الدموية الرضحية، والعناية الحرجة العصبية

بمراجعة — جراح المخ والأعصاب · مستشفى سدرة للطب، الدوحة · آخر تحديث:

نظرة عامة

تمتدّ رضوحُ الأعصاب والعناية الحرجة العصبية لدى البالغين من مريض الرضوح المتعدّد المصاب بإصابة دماغية رضحية شديدة إلى المريض المسنّ المصاب بورم دموي تحت الجافية مزمن. والهدفُ الموحِّد هو منعُ الإصابة الدماغية الثانوية، عبر الإخلاء المُوقَّت للآفات الكتلية الجراحية، وضبط الضغط داخل القحف والإرواء الدماغي، والعناية الحرجة العصبية المُمنهَجة.

قد تتطلّب الآفاتُ الكتلية الرضحية (الأورام الدموية فوق الجافية، وتحت الجافية الحادّة، وداخل المخّ) إخلاءً عاجلاً؛ بينما تُدبَّر الإصابةُ المنتشرة وارتفاعُ الضغط داخل القحف المُعنِّد دوائياً، وانتقائياً باستئصال القحف المخفّف للضغط؛ والورمُ الدموي تحت الجافية المزمن كيان متمايز، يغلب على المسنّين.

تترسّخ الممارسةُ بإرشادات مؤسسة إصابات الدماغ لإصابة الدماغ الرضحية الشديدة وللتدبير الجراحي، وتتشكّل بالتجارب العشوائية لاستئصال القحف المخفّف للضغط (DECRA، RESCUEicp) وللرعاية المُوجَّهة بمراقبة الضغط داخل القحف (BEST:TRIP).

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GW, Bell MJ, Bratton SL, Chesnut R, Harris OA, Kissoon N, Rubiano AM, Shutter L, Tasker RC, Vavilala MS, Wilberger J, Wright DW, Ghajar J. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed

إصابة الدماغ الرضحية الشديدة

تُدبَّر إصابةُ الدماغ الرضحية الشديدة (درجة مقياس غلاسكو 8 أو أقلّ) لمنع الإصابة الدماغية الثانوية (بتجنّب نقص الأكسجة وانخفاض ضغط الدم، وضبط الضغط داخل القحف، والحفاظ على الإرواء الدماغي) استرشاداً بإرشادات مؤسسة إصابات الدماغ.

الوبائيات

معدل الحدوث
سبب رائد للوفاة والإعاقة المكتسَبة لدى الشباب البالغين، مع حصّة متصاعدة لدى كبار السنّ من السقوط.
ذروة العمر
ثنائي الذروة، الشباب البالغون (حوادث الطرق، والاعتداء) وكبار السنّ (السقوط).
الموقع
إصابة بؤرية (أورام دموية، وكدمات) و/أو إصابة منتشرة (إصابة محورية منتشرة، وتورّم).

العَرض السريري

  • يصنّف مقياسُ غلاسكو الشدّةَ (خفيفة 13–15، متوسّطة 9–12، شديدة 8 أو أقلّ)؛ ويُقيَّم تفاعلُ الحدقتين والعجزُ الجانبي إلى جانب المسح الجهازي (ATLS).
  • المسارُ «يتكلّم ثمّ يتدهور» (استجابة أوّلية ثمّ تدهور) يشير إلى آفة كتلية متوسّعة حتى يُثبَت العكس.

التصوير الإشعاعي

  • التصوير المقطعي للرأس دون صبغة هو الفحص الفوري، يكشف الأورامَ الدموية، والكدمات، والوذمة، وانزياحَ الخطّ المنصّف، وانمحاءَ الصهاريج القاعدية.
  • يُعاد التصويرُ المقطعي عند أيّ تدهور عصبي أو لمراقبة إصابة متطوّرة.

العلاج

الجراحة. تُخلَى الآفاتُ الكتلية المهمّة (الأورام الدموية فوق الجافية، وتحت الجافية الحادّة، وداخل المخّ) وفق الإرشادات الجراحية؛ ويوفّر النزحُ البطيني الخارجي تحويلَ السائل الدماغي الشوكي ومراقبةَ الضغط داخل القحف؛ ويُحفَظ استئصالُ القحف المخفّف للضغط كمرحلة لارتفاع الضغط داخل القحف المُعنِّد (انظر قسم الضغط داخل القحف).

العلاج المساعد. ترسّخ إرشاداتُ مؤسسة إصابات الدماغ الرعايةَ: تجنّب نقص الأكسجة وانخفاض ضغط الدم، ورفع الرأس، وتوفير التسكين والتهدئة، واستخدام العلاج التناضحي (مانيتول أو محلول ملحي مفرط التوتّر)، وضبط أهداف التهوية، وإعطاء الوقاية من النوبات عند الاستطباب، ومعالجة الضغط داخل القحف فوق العتبة مع الحفاظ على ضغط الإرواء الدماغي ضمن الهدف.

اعتبارات إضافية. تُمنهَج الرعايةُ ضمن بيئة عناية حرجة عصبية؛ وتوفّر إرشاداتُ مؤسسة إصابات الدماغ (الطبعة الرابعة) الأساسَ الدليلي.

النتائج

تتعلّق النتيجةُ بمقياس غلاسكو الأوّلي، والعمر، وتفاعل الحدقتين، ونتائج التصوير المقطعي، وتجنّب الإهانات الثانوية (نقص الأكسجة، وانخفاض ضغط الدم، والضغط داخل القحف غير المضبوط).

حسب التصنيف الجزيئي: الحدقتان غير المتفاعلتين ثنائياً والصهاريجُ القاعدية الممحوّة علاماتٌ إنذارية سيّئة.

نقاط سريرية مهمة

  • امنع الإصابةَ الثانوية، تجنّب نقص الأكسجة وانخفاض ضغط الدم قبل كلّ شيء.
  • درجة غلاسكو 8 أو أقلّ تعرّف إصابةَ الدماغ الرضحية الشديدة وتستوجب عادةً حماية المجرى الهوائي.
  • اتّبع إرشاداتِ مؤسسة إصابات الدماغ للرعاية المُوجَّهة بالضغط داخل القحف/الإرواء.
  • احصل على تصوير مقطعي مبكّر وأعِدْه إن تدهور المريض، احذر «يتكلّم ثمّ يتدهور».

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GW, Bell MJ, Bratton SL, Chesnut R, Harris OA, Kissoon N, Rubiano AM, Shutter L, Tasker RC, Vavilala MS, Wilberger J, Wright DW, Ghajar J. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.
  3. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.

الضغط داخل القحف واستئصال القحف المخفّف للضغط

يقود ارتفاعُ الضغط داخل القحف الإصابةَ الثانوية بعد إصابة الدماغ الرضحية. والتدبيرُ متدرّج؛ وتُنير المراقبةُ العلاجَ، ويُعدّ استئصالُ القحف المخفّف للضغط خياراً في المرحلة الأخيرة دورُه دقيق.

العَرض السريري

  • تستدعي علاماتُ ارتفاع الضغط داخل القحف والانفتاق الوشيك (تراجع غلاسكو، وتغيّرات الحدقة، واستجابة كوشينغ) التصعيدَ.
  • يُقاس الضغطُ داخل القحف بمرقاب داخل المتن أو بنزح بطيني خارجي؛ ويساوي ضغطُ الإرواء الدماغي متوسطَ الضغط الشرياني ناقصاً الضغطَ داخل القحف.

التصوير الإشعاعي

  • يحدّد التصويرُ المقطعي سببَ ارتفاع الضغط داخل القحف (آفة كتلية، أو تورّم، أو استسقاء الدماغ) ويوجّه ما إذا كانت الجراحةُ أو العلاجُ الدوائي مطلوباً.
  • انمحاءُ الصهاريج القاعدية وانزياحُ الخطّ المنصّف واسمان إشعاعيان رئيسيان للتأثير الكتلي.

العلاج

الجراحة. يخفّض استئصالُ القحف المخفّف للضغط الضغطَ داخل القحف بموثوقية، لكنّ التجارب تلطّف الحماس. خفّضت DECRA (استئصال قحف مبكّر ثنائي الجبهي الصدغي الجداري للإصابة المنتشرة مع ضغط مُعنِّد) الضغطَ داخل القحف ومدّةَ العناية المركّزة لكنّها ارتبطت بنتائج وظيفية أسوأ. وخفّضت RESCUEicp (استئصال قحف المرحلة الأخيرة لارتفاع الضغط المُعنِّد) الوفياتِ، لكن مع مزيد من الناجين في حالات إنباتية أو إعاقة شديدة، فهو منقذ للحياة لكنّه يبادل الوفياتِ بالإعاقة، ويستلزم قراراتٍ دقيقة مُفرَّدة وحواراً مع الأسرة.

العلاج المساعد. يُدار الضغطُ داخل القحف على مراحل (التهدئة، والعلاج التناضحي، ونزح السائل الدماغي الشوكي، والتهوية، وضبط الحرارة). وفي المراقبة: وجدت تجربةُ BEST:TRIP أنّ الرعاية المُوجَّهة بمراقبة الضغط داخل القحف، في البيئة المُختبَرة، لم تكن متفوّقةً على الرعاية المُوجَّهة بالتصوير المتسلسل والفحص السريري، وإن بقيت مراقبةُ الضغط داخل القحف مستخدَمةً ومدعومةً بالإرشادات في السياقات المناسبة.

اعتبارات إضافية. توازن قراراتُ استئصال القحف المخفّف للضغط بين البقيا واحتمال وقبول إعاقة شديدة طويلة الأمد.

النتائج

يخفّض استئصالُ القحف الضغطَ داخل القحف بموثوقية لكنّه لا يضمن نتيجةً وظيفية أفضل.

حسب التصنيف الجزيئي: أظهرت DECRA نتائجَ أسوأ مع الاستئصال المبكّر؛ وأظهرت RESCUEicp وفياتٍ أقلّ على حساب إعاقة أشدّ بين الناجين.

نقاط سريرية مهمة

  • يخفّض استئصالُ القحف الضغطَ داخل القحف لكنّه لا يضمن وظيفةً أفضل، DECRA (نتائج أسوأ) وRESCUEicp (وفيات أقلّ، إعاقة أكثر).
  • ضغط الإرواء الدماغي = متوسط الضغط الشرياني − الضغط داخل القحف؛ احمِ الإرواءَ الدماغي مع ضبط الضغط.
  • وجدت BEST:TRIP أنّ الرعاية المُوجَّهة بمرقاب الضغط داخل القحف لم تكن متفوّقةً على الرعاية المُوجَّهة بالتصوير/الفحص في البيئة المُختبَرة.
  • صعّد علاجَ الضغط داخل القحف على مراحل؛ واحفظ استئصالَ القحف لارتفاع الضغط المُعنِّد.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Cooper DJ, Rosenfeld JV, Murray L, Arabi YM, Davies AR, D'Urso P, Kossmann T, Ponsford J, Seppelt I, Reilly P, Wolfe R. Decompressive craniectomy in diffuse traumatic brain injury. N Engl J Med. 2011;364(16):1493-1502.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Hutchinson PJ, Kolias AG, Timofeev IS, Corteen EA, Czosnyka M, Timothy J, Anderson I, Bulters DO, Belli A, Eynon CA, Wadley J, Mendelow AD, Mitchell PM, Wilson MH, Critchley G, Sahuquillo J, Unterberg A, Servadei F, Teasdale GM, Pickard JD, Menon DK, Murray GD, Kirkpatrick PJ; RESCUEicp Trial Collaborators. Trial of Decompressive Craniectomy for Traumatic Intracranial Hypertension. N Engl J Med. 2016;375(12):1119-1130.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  3. Chesnut RM, Temkin N, Carney N, Dikmen S, Rondina C, Videtta W, Petroni G, Lujan S, Pridgeon J, Barber J, Machamer J, Chaddock K, Celix JM, Cherner M, Hendrix T; Global Neurotrauma Research Group. A trial of intracranial-pressure monitoring in traumatic brain injury. N Engl J Med. 2012;367(26):2471-2481.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  4. Carney N, Totten AM, O'Reilly C, Ullman JS, Hawryluk GW, Bell MJ, Bratton SL, Chesnut R, Harris OA, Kissoon N, Rubiano AM, Shutter L, Tasker RC, Vavilala MS, Wilberger J, Wright DW, Ghajar J. Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury, Fourth Edition. Neurosurgery. 2017;80(1):6-15.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed

الورم الدموي فوق الجافية الحادّ

الورمُ الدموي فوق الجافية (خارج الجافية) هو دمٌ بين الجافية والجمجمة، كلاسيكياً من كسر قحفي صدغي يمزّق الشريانَ السحائي الأوسط. والفترةُ الصاحية (تعافٍ قصير قبل التدهور) سمةٌ مميّزة، لكنّها ليست دائماً موجودة.

العَرض السريري

  • رضح رأس مع فترة صاحية محتملة يتلوها تدهور؛ ويُحدِث انفتاقُ الكُلاب حدقةً متوسّعة موافِقة الجانب وضعفاً مقابلاً.
  • الظهورُ «يتكلّم ثمّ يتدهور» كلاسيكي ويجب التعرّف عليه مبكّراً.

التصوير الإشعاعي

  • يُظهر التصويرُ المقطعي تجمّعاً مفرطَ الكثافة محدّبَ الوجهين (عدسيَّ الشكل) خارج المحور، عادةً صدغيّاً جداريّاً، لا يعبر خطوطَ الدروز (لكنّه قد يعبر الخطّ المنصّف).
  • كثيراً ما يرافقه كسر قحفي.

العلاج

الجراحة. يُستطبّ الإخلاءُ الجراحي الفوري (حجّ القحف) للورم الدموي فوق الجافية المهمّ. ووفق الإرشاد الجراحي لمؤسسة إصابات الدماغ، يجب إخلاءُ الورم الدموي فوق الجافية الذي يتجاوز 30 سم³ بصرف النظر عن مقياس غلاسكو، ويُنصح بالإخلاء العاجل لمريض غائب عن الوعي (غلاسكو أقلّ من 9) مع تفاوت حجم الحدقتين. وقد تُراقَب الأورامُ الدموية فوق الجافية الصغيرة دون تأثير كتلي أو عجز كبير بتصوير متسلسل.

العلاج المساعد. اعكس أيَّ اعتلال تخثّر ووفّر مراقبةَ العناية الحرجة العصبية.

اعتبارات إضافية. النتيجةُ ممتازة حين يسبق الإخلاءُ الإصابةَ الثانوية، ويجب ألّا يُفوَّت مريضُ «يتكلّم ثمّ يتدهور».

النتائج

مع الإخلاء الفوري قبل الانفتاق، وفي غياب إصابة دماغية كامنة شديدة، يكون المآلُ جيّداً جداً عموماً.

حسب التصنيف الجزيئي: يفاقم التأخّرُ في الإخلاء بعد الانفتاق النتيجةَ بوضوح.

نقاط سريرية مهمة

  • فرط كثافة محدّب الوجهين كلاسيكي لا يعبر الدروز.
  • الفترة الصاحية كلاسيكية لكنّها غير ثابتة، لا تعتمد على غيابها.
  • الإرشاد الجراحي لمؤسسة إصابات الدماغ: أخلِ الورمَ الدموي فوق الجافية >30 سم³، وعاجلاً إن كان المريض غائباً عن الوعي مع تفاوت الحدقتين.
  • النتيجة ممتازة إذا عولِج قبل الانفتاق.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, Servadei F, Walters BC, Wilberger JE; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of acute epidural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S7-S15.
    فتح على PubMed
  2. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.

الورم الدموي تحت الجافية الحادّ

الورمُ الدموي تحت الجافية الحادّ هو دمٌ بين الجافية والعنكبوتية، عادةً من تمزّق الأوردة الجسرية أو تمزّقات قشرية، وكثيراً ما يرافقه إصابة دماغية كامنة كبيرة. ويحمل مآلاً أسوأ من الورم الدموي فوق الجافية.

العَرض السريري

  • انخفاض الوعي بعد الرضح، وكثيراً مع عجز جانبي؛ وغالباً ما تهيمن الإصابةُ الدماغية الكامنة على الصورة السريرية.
  • استخدامُ مضادّات التخثّر أو الصفيحات يزيد الخطرَ والشدّة.

التصوير الإشعاعي

  • يُظهر التصويرُ المقطعي تجمّعاً مفرطَ الكثافة هلاليَّ الشكل (مقعّراً) خارج المحور يتبع المحدّبة، يعبر خطوطَ الدروز لا الخطَّ المنصّف؛ ويُقاس السُّمكُ وانزياحُ الخطّ المنصّف.
  • الكدماتُ والتورّمُ المرافقان شائعان ويفاقمان المآل.

العلاج

الجراحة. يُستطبّ الإخلاءُ الجراحي (حجّ القحف، أحياناً مع استئصال قحف مخفّف للضغط) للورم الدموي تحت الجافية الحادّ المهمّ. ووفق الإرشاد الجراحي لمؤسسة إصابات الدماغ، يجب إخلاءُ الورم الدموي تحت الجافية الحادّ الذي يتجاوز سُمكُه 10 ملم أو انزياحُ خطّه المنصّف 5 ملم بصرف النظر عن مقياس غلاسكو؛ ويُدبَّر المريضُ الغائب عن الوعي ذو الورم الأصغر بمراقبة الضغط داخل القحف والجراحة عند الاستطباب.

العلاج المساعد. دبّر الإصابةَ الدماغية الكامنة الشديدة غالباً والضغطَ داخل القحف، واعكس أيَّ اعتلال تخثّر عاجلاً.

اعتبارات إضافية. يقود المآلَ الإصابةُ الدماغية الكامنة، وعمرُ المريض، وزمنُ الإخلاء أكثرَ من الجلطة وحدها.

النتائج

أسوأ من الورم الدموي فوق الجافية بسبب الإصابة المتنية المرافقة؛ ويهمّ الإخلاءُ السريع وضبطُ الضغط داخل القحف.

حسب التصنيف الجزيئي: يتنبّأ العمرُ المتقدّم، وغلاسكو الأدنى، والإخلاءُ المتأخّر بنتائج أسوأ.

نقاط سريرية مهمة

  • هلالي الشكل ويعبر خطوطَ الدروز (بخلاف الورم فوق الجافية)، لكن لا يعبر الخطَّ المنصّف.
  • عتبات مؤسسة إصابات الدماغ، أخلِ إن تجاوز السُّمك 10 ملم أو انزياح الخطّ المنصّف 5 ملم.
  • الإصابةُ الدماغية الكامنة، لا الجلطة وحدها، تقود المآل.
  • اعكس مضادّ التخثّر عاجلاً.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, Gordon D, Hartl R, Newell DW, Servadei F, Walters BC, Wilberger JE; Surgical Management of Traumatic Brain Injury Author Group. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery. 2006;58(3 Suppl):S16-S24.
    فتح على PubMed
  2. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.

الورم الدموي تحت الجافية المزمن

الورمُ الدموي تحت الجافية المزمن تجمّعٌ مُحفَّظ مُتميِّع يتطوّر على مدى أسابيع، يغلب لدى المسنّين، غالباً بعد رضح طفيف أو غير متذكَّر، ويرتبط بضمور الدماغ واستخدام مضادّات التخثّر.

العَرض السريري

  • صداع تدريجي، وتشوّش، واضطراب مشية، وعجز بؤري، أو تدهور معرفي؛ وكثيراً ما تتذبذب الأعراض.
  • سبب مهمّ وقابل للعلاج للتدهور المعرفي والمشيوي القابل للعكس لدى المسنّين.

التصوير الإشعاعي

  • يُظهر التصويرُ المقطعي تجمّعاً هلاليّاً خارج المحور فوق المحدّبة، غالباً ناقصَ الكثافة أو مختلطَها (وأحياناً ثنائي الجانب) مع تأثير كتلي.
  • الأغشيةُ والمكوّناتُ الحادّة على المزمنة (الكثافة المختلطة) شائعة.

العلاج

الجراحة. يُعالَج الورمُ الدموي تحت الجافية المزمن العرَضي ذو التأثير الكتلي عادةً بالنزح الجراحي، غالباً بالنزح عبر ثقب النقب، حيث يقلّل وضعُ نزّاحة تحت الجافية النكسَ. وقد برز إصمامُ الشريان السحائي الأوسط كإجراء مساعد أو بديل: قيّمت تجربةُ MAGIC-MT العشوائية متعدّدة المراكز (Liu وزملاؤه، 2024) إصمامَ الشريان السحائي الأوسط مُضافاً إلى الرعاية المعتادة (النزح عبر ثقب النقب أو العلاج غير الجراحي) للورم الدموي تحت الجافية غير الحادّ، ضمن قاعدة أدلّة متنامية تحدّد دورَه.

العلاج المساعد. راجِع ودبّر مضادّاتِ التخثّر وعكسَها، وعالِج النوباتِ إن حدثت.

اعتبارات إضافية. النكسُ ليس نادراً؛ وتقلّله النزّاحةُ تحت الجافية. وكثير من الأورام الدموية تحت الجافية المزمنة الصغيرة اللاعرضية تُراقَب فحسب.

النتائج

تعافٍ وظيفي جيّد عموماً بعد النزح لدى مرضى مختارين؛ والنكسُ وهشاشةُ المجتمع المسنّ هما التحدّيان الرئيسيان.

حسب التصنيف الجزيئي: ترتبط التجمّعاتُ ثنائية الجانب، والضمورُ الواضح، واستمرارُ مضادّات التخثّر بنكس أعلى.

نقاط سريرية مهمة

  • مسنّون بعد رضح طفيف أو غير متذكَّر، غالباً على مضادّات التخثّر.
  • النزح عبر ثقب النقب مع نزّاحة تحت الجافية يقلّل النكس.
  • إصمام الشريان السحائي الأوسط إجراء مساعد ناشئ قيد الدراسة العشوائية النشطة (مثل MAGIC-MT).
  • افحص ودبّر دائماً مضادّ التخثّر، وفكّر في الورم الدموي تحت الجافية المزمن لدى أيّ مسنّ مع تدهور معرفي أو مشيوي جديد.

المراجع المستخدمة في هذا القسم

  1. Liu J, Ni W, Zuo Q, Yang H, Peng Y, et al.; MAGIC-MT Investigators. Middle Meningeal Artery Embolization for Nonacute Subdural Hematoma. N Engl J Med. 2024;391(20):1901-1912.
    فتح عبر DOI فتح على PubMed
  2. Greenberg MS. Greenberg's Handbook of Neurosurgery. 10th Edition. Thieme, 2023. ISBN: 978-1-68420-504-2.
  3. Winn HR (Editor). Youmans and Winn Neurological Surgery. 8th Edition (4-volume set). Elsevier, 2022. ISBN: 978-0-323-66192-8.